Приложение
к Порядку назначения и выплаты ежемесячного
пособия родителям и вдовам (вдовцам)
отдельных категорий военнослужащих, сотрудников
федеральных государственных органов, лиц,
поступивших в добровольческие формирования,
работников специализированного государственного
унитарного предприятия, погибших (умерших) при
исполнении обязанностей военной службы
(служебных, должностных обязанностей)

	В ______________________________________
(наименование учреждения социальной
защиты населения)

от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя/законного представителя (нужное подчеркнуть))
________________________________________,
зарегистрированного по адресу: _____________
________________________________________,
телефон: ________________________________,
паспорт: серия __________ N ______________,
выдан __________________________________
(кем и когда выдан)
________________________________________,
СНИЛС _________________________________	
ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить мне ежемесячное пособие в связи с гибелью (смертью) моего (моей): __________________________________________________________________;
(родственное отношение, ФИО погибшего)
дата гибели (смерти) ____________________________________________________;
адрес регистрации по месту жительства на территории Брянской области на момент гибели (смерти) погибшего (умершего) военнослужащего, сотрудника, лица, поступившего в добровольческое формирование, работника специализированного государственного унитарного предприятия
_______________________________________________________________________

Подтверждаю, что на момент гибели (смерти) я (______________________________)	
	(ФИО)	
постоянно проживал(а) на территории Брянской области по адресу:
_______________________________________________________________________.

Выплату прошу произвести через кредитную организацию:
Ф.И.О. получателя полностью ___________________________________________;
полное наименование банка _____________________________________________;
ИНН банка ____________________________________________________________;
КПП банка ____________________________________________________________;
БИК банка _____________________________________________________________;
корр. счет банка ________________________________________________________;
счет получателя ________________________________________________________.

К заявлению прилагаю следующие документы:	

N п/п	Наименование документа	
1.		
2.		
3.		
4.		
5.		
6.		

При наступлении обстоятельств (выезд на постоянное место жительства за пределы Брянской области, повторное вступление вдовы (вдовца) в зарегистрированный брак), влияющих на получение ежемесячного пособия, обязуюсь в течение 10 дней сообщить в учреждение социальной защиты населения и представить необходимые документы.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.	
"___" ____________ 20___ года					
		(подпись)		(Ф.И.О. заявителя)	

Регистрационный номер заявления	Дата приема
заявления	Подпись специалиста	

				
(дата)		(подпись заявителя)		
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы _____________________________________________________,
(Ф.И.О.)
количество документов ________, регистрационный номер ______________________,	
принял "___" ________________ 20__ г. _______________________________________	
	(подпись специалиста учреждения
социальной защиты населения)	
Дата вручения расписки-уведомления "__" ___________________ 20__ г.